Καθώς όμως τότε δεν υπήρχε ακόμη η επίσημη και τεκμηριωμένη μεθοδολογία που διαθέτουμε σήμερα για αυτό το σκοπό, οι εμπειρογνώμονες της εποχής αρκούνταν στο να ερμηνεύσουν αυτά τα ατυχήματα ως το αποτέλεσμα κάποιου «σφάλματος χειριστού» («pilot’s error»).
Πόσο αξιόπιστη μπορούσε όμως να είναι στ’ αλήθεια αυτή η εξήγηση;
Η ερώτηση αυτή αποκτάει ιδιαίτερη βαρύτητα αν αναλογιστεί κανείς ότι η μοναδική πηγή αποδεικτικών στοιχείων της εποχής, δηλαδή ο Ιπτάμενος (καθώς οι κάθε είδους καταγραφικές συσκευές θα έκαναν την εμφάνισή τους πολύ αργότερα) στις περισσότερες περιπτώσεις ατυχημάτων δεν επιζούσε για να περιγράψει τι ακριβώς συνέβη.
Ευτυχώς για την αεροπορία/αεροπλοΐα, υπήρχαν και κάποιοι «ανήσυχοι» επιστήμονες οι οποίοι δεν μπορούσαν να ικανοποιηθούν με μία τόσο επιφανειακή προσέγγιση του προβλήματος. Γι’ αυτούς, δεν ήταν αποδεκτό αυτά τα ατυχήματα να προκαλούνται απλά και μόνο από ένα λάθος ενός ατόμου... έπρεπε σίγουρα να υπάρχει και κάτι ακόμη πιο σύνθετο...
Πράγματι, η απάντηση δεν άργησε πολύ να βρεθεί. Σε αυτό βοήθησαν επιστήμονες διαφόρων ειδικοτήτων, οι οποίοι μετά από ενδελεχείς έρευνες και μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα αεροπορικά (και όχι μόνο) ατυχήματα έρχονται ως αποτέλεσμα συνδυασμού πολλών παραγόντων, τους οποίους ονόμασαν Human Factors.
Με τον όρο αυτό ουσιαστικά αναφερόμαστε στην επιστήμη της κατανόησης των ανθρώπινων δυνατοτήτων, στην εφαρμογή αυτής της κατανόησης στο σχεδιασμό, στην ανάπτυξη συστημάτων και υπηρεσιών, και στην τέχνη της εξασφάλισης επιτυχούς εφαρμογής των αρχών του ανθρώπινου παράγοντα στο εργασιακό περιβάλλον.
Τα επιστημονικά εργαλεία που συνδέονται με το συγκεκριμένο αντικείμενο ενσωματώνουν στοιχεία από την ψυχολογία, τη μηχανική, το βιομηχανικό σχεδιασμό, τη στατιστική, την επιχειρησιακή έρευνα και την ανθρωπομετρία.
Επιπλέον, όσο η αεροπορική τεχνολογία εξελίσσεται και τα συστήματα των Α/Φ εφοδιάζονται με εφεδρικές διατάξεις ή διατάξεις ελέγχου, η συμμετοχή του παράγοντα «βλάβη» μειώνεται όλο και περισσότερο. Αντίθετα, η συμμετοχή των Human Factors αυξάνεται συνεχώς, με το ποσοστό του να σταθεροποιείται περίπου στο 80%.
Κινούμενος στο πλαίσιο αυτό, το 1993 ο Gordon Dupont (που τότε εργαζόταν για την Transport Canada
- τον κυβερνητικό φορέα του Καναδά που είναι υπεύθυνος για την ανάπτυξη κανονισμών, πολιτικών και υπηρεσιών οδικών, σιδηροδρομικών, θαλάσσιων και αεροπορικών μεταφορών) ξεχώρισε 12 συγκεκριμένους παράγοντες οι οποίοι, λόγω της ιδιαίτερης «συνεισφοράς» τους στην πρόκληση ανεπιθύμητων καταστάσεων-ατυχημάτων κέρδισαν το προσωνύμιο «Η βρώμικη ντουζίνα - The Dirty Dozen».
Αυτό που προκαλεί ιδιαίτερο ενδιαφέρον σχετικά με τη «Dirty Dozen» είναι ότι, ενώ αρχικά χρησιμοποιήθηκε ως εργαλείο διερεύνησης ατυχημάτων σχετικών με τη συντήρηση Α/Φ, σύντομα διαπιστώθηκε ότι ταίριαζε σαν «γάντι» ΚΑΙ στην ανάλυση των αεροπορικών ατυχημάτων.
Ανάλυση της «Dirty Dozen»
Καθώς ο βασικός σκοπός της Dirty Dozen είναι o εντοπισμός και ο περιορισμός του ανθρώπινου λάθους «εν τη γενέσει», σε κάθε παράγοντα της έχουν αντιστοιχιστεί παραδείγματα τυπικών «αντιμέτρων».
1ος Παράγοντας: Έλλειψη επικοινωνίας (Lack of communication)
2ος Παράγοντας: Εφησυχασμός (Complacency)
3ος Παράγοντας: Έλλειψη γνώσης (Lack of knowledge)
4ος Παράγοντας: Απόσπαση προσοχής (Distraction)
5ος Παράγοντας: Έλλειψη ομαδικότητας (Lack of Teamwork)
6ος Παράγοντας: Άγραφοι Κανόνες – Συνήθεις Παραβάσεις (Norms)
7ος Παράγοντας: Έλλειψη θάρρους γνώμης (Assertiveness)
8ος Παράγοντας: Έλλειψη Πόρων (Lack of resources)
9ος Παράγοντας: Έλλειψη Επίγνωσης Κατάστασης (Lack of Situational Awareness)
10ος Παράγοντας: Άγχος (Stress)
11ος Παράγοντας: Κόπωση (Fatigue)
12ος Παράγοντας: Πίεση (Pressure)
Η Dirty Dozen στην Τεχνική Υποστήριξη
Στις 14-9-1991 ένα EMBRAER-120 της Βραζιλιανικής Continental Express συνετρίβη στην περιοχή Eagle Lake του Texas.
Κατά τη διερεύνηση του ατυχήματος διαπιστώθηκε ότι το προηγούμενο βράδυ εκτελέστηκαν στο αεροσκάφος εργασίες αντικατάστασης των αποπαγωτικών επιφανειών (de-icing boots) του χείλους
Προσβολής του οριζόντιου σταθερού (horizontal stabilizer).
Επειδή η συγκεκριμένη εργασία είναι σχετικά χρονοβόρα, προγραμματίστηκε να υλοποιηθεί σε δύο φάσεις από ισάριθμες βάρδιες (βραδινή και πρωινή).
Πράγματι, η βραδινή βάρδια αποσυναρμολόγησε το δεξιό τμήμα του horizontal stabilizer και αντικατέστησε το αντίστοιχο boot, αφήνοντας την ολοκλήρωση της εργασίας στην πρωινή βάρδια. Το προσωπικό της τελευταίας, ωστόσο, διαπίστωσε ότι δεν είχε επαρκή χρόνο για την αντικατάσταση του αριστερού de-icing boot, και αποφάσισε να την πραγματοποιήσει σε μεταγενέστερο χρόνο.
Υπήρχε όμως μία σημαντική λεπτομέρεια: Ο επιθεωρητής της βραδινής βάρδιας, ο οποίος προσφέρθηκε να βοηθήσει τους συναδέλφους του, αρχικά ανέβηκε πάνω στο horizontal stabilizer και αποσυναρμολόγησε τη δεξιά επιφάνεια.
Στη συνέχεια όμως και -χωρίς να τους ενημερώσει σχετικά (είτε γραπτά είτε προφορικά) πήρε την πρωτοβουλία να περάσει στην απέναντι (αριστερή) πλευρά - και αφαίρεσε 47(!) βίδες από την αντίστοιχη επιφάνεια.
Καθώς πολλές από τις ενημερώσεις που πραγματοποιήθηκαν εκείνο το βράδυ δεν έγιναν σωστά, η συγκεκριμένη «πρωτοβουλία» μοιραία πέρασε απαρατήρητη...έτσι, κατά τη διάρκεια της επόμενης πτήσης αποκολλήθηκε ολόκληρο το Horizontal Stabilizer(!) και το αεροσκάφος συνετρίβη ανεξέλεγκτο.
Το συγκεκριμένο ατύχημα αποτελεί αντιπροσωπευτικό παράδειγμα Ελλιπούς Επικοινωνίας (μεταξύ των τεχνικών των δύο βαρδιών), Εφησυχασμού (εκ μέρους του επιθεωρητή), Έλλειψης Ομαδικής Εργασίας (μεταξύ των μελών της βάρδιας) και (πιθανότατα) Εφαρμογής Άγραφων Κανόνων (κατά την παράδοση-παραλαβή βαρδιών).
Στις 23 Αυγούστου 2001 μετά από ένα τεχνικό πρόβλημα σε έναν Α-Κ, ένα Α/Φ Boeing 747 της Saudi Arabian Airlines μεταφέρθηκε στο υπόστεγο του Α/Δ της Kuala Lumpur για συντήρηση.
Το ίδιο βράδυ και μετά την ολοκλήρωση των εργασιών μια ομάδα έξι τεχνικών ανέλαβε να μεταφέρει το Α/Φ στον κεντρικό τερματικό σταθμό, προκειμένου οι επιβάτες της επόμενης πτήσης προς την Jed-dah να επιβιβαστούν στο Α/Φ.
Ενώ το Α/Φ κινούνταν στον τροχόδρομο, οι τεχνικοί έχασαν τον έλεγχο με αποτέλεσμα το Α/Φ να εκτραπεί από την πορεία του, να ακινητοποιηθεί με το ρύγχος σε μια τάφρο αποστράγγισης και τελικά να υποστεί ανεπανόρθωτες δομικές ζημιές.
Κατά τη διερεύνηση διαπιστώθηκε ότι τη στιγμή του ατυχήματος, λειτουργούσαν μόνο οι 2 από τους 4 Α-Κ (Νο2 και Νο3), ενώ η βοηθητική υδραυλική αντλία ήταν πιθανότατα απενεργοποιημένη, θέτοντας έτσι εκτός λειτουργίας το σύστημα πηδαλιούχησης του ριναίου (steering) και τα φρένα του Α/Φ.
Το συγκεκριμένο ατύχημα αποτελεί αντιπροσωπευτικό παράδειγμα Έλλειψης Γνώσης (εκ μέρους των μηχανικών, οι οποίοι δε γνώριζαν ποια συστήματα λειτουργούσαν με 2 Α-Κ σε λειτουργία), Εφαρμογής Άγραφων Κανόνων (κίνηση Α/Φ στο έδαφος από μηχανικούς), Πίεσης (από την εταιρία προκειμένου να εκτελεστεί η πτήση) και Έλλειψης Πόρων (μη διάθεση Ιπταμένων για τη μετακίνηση του Α/Φ).
Η Dirty Dozen στους Ιπταμένους & τους ΕΕΚ
Στις 29 Δεκεμβρίου 1972 καταγράφηκε η πρώτη συντριβή Α/Φ Lockheed TriStar (επιβατικού Α/Φ τύπου ευρείας ατράκτου-δηλαδή με δύο διαδρόμους στην καμπίνα των επιβατών).
Το ατύχημα σημειώθηκε όταν κατά την προσέγγιση της πτήσης Eastern Air Lines 401 για προσγείωση στο Α/Δ JFK της Νέας Υόρκης, το πλήρωμα διαπίστωσε ότι μετά την καταβίβαση του συστήματος προσγείωσης το ριναίο σκέλος δεν ήταν ασφαλισμένο, οπότε ο Κυβερνήτης επέλεξε να ματαιώσει προσωρινά την προσέγγιση και να διατηρήσει το Α/Φ σε ίχνος κράτησης (holding pattern) πάνω από το Α/Δ προκειμένου να διερευνήσει το πρόβλημα.
Η αντιμετώπιση της βλάβης όμως έγινε με τρόπο που έφερε όλα τα μέλη του πληρώματος να ασχολούνται (με τον ένα ή τον άλλο τρόπο) αποκλειστικά και μόνο με την καμένη ενδεικτική λυχνία του ριναίου σκέλους. Η ολοκληρωτική αυτή ενασχόληση με τη βλάβη, σε συνδυασμό με κάποιες σημαντικές εργονομικές ατέλειες των Lockheed TriStar, είχε ως αποτέλεσμα κανείς τους να μην αντιληφθεί ότι ο αυτόματος πιλότος διατηρούσε το Α/Φ σε σταθερή -και σχεδόν ανεπαίσθητη- βύθιση.
Ακόμη και ο όταν ο Ελεγκτής Εναέριας Κυκλοφορίας του JFK παρατήρησε ότι το Α/Φ είχε κατέβει πολύ χαμηλότερα από το ύψος κράτησης και ρώτησε το πλήρωμα αν όλα «πάνε καλά», κανείς τους δεν προβληματίστηκε, καθώς ο ΕΕΚ δεν προσδιόρισε τι ήταν αυτό που «δεν πήγαινε καλά» (δηλαδή το ύψος του Α/Φ)...
Όταν πια το πλήρωμα αντιλήφθηκε το πρόβλημα ήταν ήδη πολύ αργά -μόλις 2 sec μετά το Α/Φ προσέκρουσε στο έδαφος στην περιοχή Everglades της Florida, με αποτέλεσμα τα τρία μέλη του πληρώματος του πιλοτηρίου, δύο από τις 10 αεροσυνοδούς και 96 από τους 163 επιβάτες να χάσουν τη ζωή τους.
Το συγκεκριμένο ατύχημα αποτελεί αντιπροσωπευτικό παράδειγμα Εσφαλμένης Επικοινωνίας (μεταξύ του ΕΕΚ και του πληρώματος), Εφησυχασμού (των μελών του πληρώματος που εναπόθεσαν τον έλεγχο του Α/Φ αποκλειστικά στον Auto Pilot αλλά και του ΕΕΚ που θεώρησε ότι το πλήρωμα είχε την κατάσταση υπό έλεγχο), Ελλιπούς Ομαδικής Εργασίας και Διάσπασης Προσοχής (του Πληρώματος).
Αντίστοιχα η σύγκρουση ενός επιβατικού Α/Φ Β-747 της KLM με ένα αντίστοιχο Β-747 της PANAM
Στο Α/Δ της Τενερίφης το Μάρτιο του 1977 [δηλαδή το ατύχημα με τις περισσότερες απώλειες (583) στην ιστορία της αεροπλοΐας] αποτελεί το πλέον αντιπροσωπευτικό παράδειγμα Ελλιπούς Επικοινωνίας μεταξύ του ΕΕΚ και των πληρωμάτων των Α/Φ (καθώς το πλήρωμα της KLM ξεκίνησε την απογείωσή του παρερμηνεύοντας τις οδηγίες του ΕΕΚ).
Επίσης αποτελεί εμβληματικό παράδειγμα Απώλειας SA (τόσο από τους χειριστές των 2 Α/Φ, όσο και από τον ΕΕΚ, καθώς ουδείς γνώριζε τη θέση των Α/Φ στο Δ/Π). Επιπλέον, αποτελεί παράδειγμα Έλλειψης Θάρρους Γνώμης (από το πλήρωμα της KLM που δεν τόλμησε να αποτρέψει τον αυταρχικό Κυβερνήτη του από το να ξεκινήσει την απογείωση), καθώς επίσης και Έλλειψης Πόρων (χώρων στάθμευσης και κίνησης Α/Φ στο Α/Δ της Τενερίφης, Radar Ελέγχου κίνησης Α/Φ στο Έδαφος) και Πίεσης (από την KLM προς τον Κυβερνήτη του Β-747 για επίσπευσηολοκλήρωσης του δρομολογίου).
Ανακεφαλαιώνοντας...
Δίχτυα ασφαλείας (Safety Nets)
• Συμπληρώστε σωστά τα μητρώα (logbooks) καιτα φύλλα εργασιών (worksheets).
• Ενημερώστε σωστά την επόμενη βάρδια για την πρόοδο υλοποίησης των εργασιών.
• Ποτέ μην υποθέσετε ότι ολοκληρώθηκε μία εργασία.
• Προετοιμαστείτε να ανακαλύψετε κάποιο σφάλμα.
• Μην υπογράψετε για εργασία που είτε δεν κάνατε είτε δεν ελέγξατε πλήρως.
• Ελέγξτε την εργασία σας δύο φορές.
• Κάντε μόνο τις εργασίες για τις οποίες έχετε εκπαιδευτεί.
• Βεβαιωθείτε ότι η βιβλιογραφία που χρησιμοποιείτε είναι πλήρως επικαιροποιημένη.
• Εάν δε γνωρίζετε πώς να κάνετε μία εργασία, ζητήστε βοήθεια από κάποιον που γνωρίζει.
• Όταν επιστρέψτε σε μία εργασία που διακόψατε, ξεκινήστε την από την αρχή.
• Χρησιμοποιείστε το σωστό checklist.
• Ασφαλίστε όλα εργαλεία ή εξαρτήματα πριν απομακρυνθείτε από το χώρο εργασίας σας.
• Βεβαιωθείτε ότι όλα τα κανάλια επικοινωνίας του προσωπικού είναι ανοικτά.
• Καθορίστε καθήκοντα όταν μία εργασία απαιτεί συνεργασία τουλάχιστον δύο ατόμων.
• Βεβαιωθείτε ότι όλοι τηρούν τα ίδια πρότυπα (standards).
• Ό,τι φαίνεται φυσιολογικό δεν είναι απαραίτητα σωστό.
• Ο ευκολότερος τρόπος δεν είναι και ο προβλεπόμενος.
• Ενημερώστε άμεσα και με σαφήνεια τους συναδέλφους όταν αντιληφθείτε έναν κίνδυνο.
• Ποτέ μην αγνοείτε τα πρότυπα.
• Επιτρέψτε στους συναδέλφους σας να εκφράσουν την άποψή τους
• Αποδεχτείτε την εποικοδομητική κριτική.
• Εξασφαλίστε έγκαιρα επαρκές απόθεμα ανταλλακτικών.
• Ποτέ μην αντικαταστήσετε ένα εξάρτημα με άλλο μη συμβατό απλά και μόνο για να τελειώσετε την εργασία σας
• Προστατέψτε τον εξοπλισμό σας – συντηρήστε τον σωστά!
• Ελέγξτε αν η εργασία σας αντιτίθεται σε υπάρχουσες τροποποιήσεις ή επισκευές.
• Ζητήστε από συναδέλφους να ελέγξουν τη δουλειά σας, ακόμη και αν είστε ο πλέον ικανός να την εκτελέσει.
• Κάντε ένα μικρό διάλειμμα αν αισθάνεστε πιεσμένοι.
• Υγιεινή διατροφή, άσκηση και επαρκής ανάπαυση μειώνουν τα επίπεδα stress και προλαμβάνουν την
κόπωση.
• Μάθετε-αναζητήστε τα συμπτώματα κόπωσης στον εαυτό σας και στους συναδέλφους σας.
• Αποφύγετε σύνθετες-απαιτητικές εργασίες εάν αισθάνεστε εξαντλημένοι.
• Βεβαιωθείτε ότι η πίεση που νιώθετε δεν είναι αυτό-προκαλούμενη.
• Ενημερώστε τους προϊσταμένους σας αν χρειάζεστε επιπλέον χρόνο για να ολοκληρώσετε μία εργασία – Ζητήστε βοήθεια αν δεν υπάρχει διαθέσιμος χρόνος δεν επαρκεί.
Επίλογος
Μετά από αυτή τη λεπτομερή ανάλυση, σας προτρέπουμε να χρησιμοποιήσετε τόσο στον επαγγελματικό όσο και στην προσωπική σας ζωή
• τη Dirty Dozen για να αναλύσετε οποιαδήποτε παρελθούσα κατάσταση, η οποία δεν εξελίχτηκε όπως αρχικά την είχατε σχεδιάσει.
• τα δίχτυα ασφαλείας που σας παραθέσαμε προηγουμένως, προκειμένου να βεβαιωθείτε ότι οι προγραμματισμένες δραστηριότητες θα διεξαχθούν/υλοποιηθούν με επιτυχία και ασφάλεια.
Πιστέψτε μας, το αποτέλεσμα θα σας εκπλήξει!!!

*Το πλήρες άρθρο με φωτο θα πρέπει να το δείτε στην πηγή (ΠΤΗΣΗ) στο Τεύχος 231, Β’ 2022, σελ.20…